Permohonan Online

Silahkan lengkapi semua berkas perizinan dalam format pdf


Form Permohonan Online IZIN OPERASIONAL KLINIK

Informasi Perizinan

Izin yang diberikan untuk aktivitas klinik yang diselenggarakan oleh Pemerintah non BLU/BLUD

Lama Proses Izin

6 HARI

Biaya Diperlukan

-

Syarat dan Ketentuan

  1. Profil Klinik

  2. Self assessment Klinik

  3. Daftar obat-obatan

  4. Daftar nama SDM Klinik

  5. Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja di Klinik

  6. Perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3)

  7. Surat keterangan dari dinas kesehatan kabupaten/kota mengenai pertimbangan persetujuan pendirian Klinik (opsional bagi Klinik dengan perizinan baru)

  8. Sertifikat standar usaha Klinik atau surat izin operasional Klinik sebelumnya yang masih berlaku (opsional bagi Klinik dengan perpanjangan atau perubahan perizinan)

  9. Peraturan Bupati &/atau SK Pendirian Klinik

  10. Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (opsional bila ada Tenaga Kerja Warga Negara Asing (TK-WNA)

Ceklis Syarat Permohonan Izin

  • Profil Klinik
  • Self assessment Klinik
  • Daftar obat-obatan
  • Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja di Klinik
  • Perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3)
  • Surat keterangan dari dinas kesehatan kabupaten/kota mengenai pertimbangan persetujuan pendirian Klinik (opsional bagi Klinik dengan perizinan baru)
  • Sertifikat standar usaha Klinik atau surat izin operasional Klinik sebelumnya yang masih berlaku (opsional bagi Klinik dengan perpanjangan atau perubahan perizinan)
  • Peraturan Bupati &/atau SK Pendirian Klinik
  • Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (opsional bila ada Tenaga Kerja Warga Negara Asing (TK-WNA)
  • SCAN DOKUMEN SPPL / PKPLH / SKKL

File Lampiran

Silahkan download semua file lampiran berikut. Silahkan print kemudian isi dengan lengkap. Silahkan scan lembar isian anda dan satukan dalam format PDF pada tiap file lampiran. Dokumen lampiran anda akan diupload saat proses pendaftaran.

1. Download OPERASIONAL KLINIK

Prosedur Pengajuan Izin

1. Pemohon mengisi Form dan Upload berkas peryaratan secara online melalui Siperi;

2. Verifikasi dokumen oleh Petugas Front Office;

3. Verifikasi Teknis oleh Tim Teknis;

4. Pengesahan oleh Kepala Dinas; 

5. Pemohon mengunduh file izin melalui Siperi.